Governo do Estado do Rio Grande do Sul
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Cancelamento PAC

FORMA DE SOLICITAÇÃO

Preencha o formulário abaixo e envie sua solicitação.

Observação: Caso seja solicitado por procurador, anexar procuração e documento de identidade do segurado.

ATENÇÃO: Após o envio da solicitação, anote o número do protocolo AGUARDE NOSSO RETORNO POR E-MAIL. Também verifique em sua caixa de spam ou lixo eletrônico se há e-mails com final @ipesaude.rs.gov.br.

Acompanhe o andamento da sua solicitação pelo Painel rs.gov.br.

Ao preencher o formulário, utilizar LETRAS MAIÚSCULAS e sem caracteres especiais (acento, cedilha, etc.)

Segurado Titular
Dependente
Solicito o cancelamento do PAC (Plano de Assistência Complementar) de meu dependente acima informado nos termos da Resolução 003/2018, ciente das seguintes condições:
IPE Saúde