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Solicitar Concentrador de Oxigênio

Atenção:

Obrigatório anexar abaixo os seguintes documentos: (clique no botão laranja para anexar os documentos).

EXAME DE GASOMETRIA EM AR AMBIENTE;

ATESTADO MÉDICO COM ESTA SOLICITAÇÃO.

O prazo para a resposta a esta solicitação é de 10 dias úteis.

Matrícula completa do segurado que fará uso do concentrador:

E-mail para resposta:

Anexo

Máximo de 10 arquivos de até 7MB cada.
Formatos permitidos:
- Documentos (doc,docx,txt,rtf,odt)
- Apresentações (ppt,pptx,pps)
- Planilhas (xls,xlsx,csv)
- Imagens (gif,jpg,jpeg,png)
- PDF (pdf)